事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014205ADF06384F6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月９日までは６００ｍｇ、３０分、２週間おきの投与だったが、○月２６日からは９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08093F27A129A206
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D9D731C8CC0AC1E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法を施行している患者に、本日もデータ問題なく治療施行となった。薬剤調製を行う前、電子カルテにて処方確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7B6885B94B77D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
引き出しの薬剤を取り出す際に隣の引き出しから間違った薬剤を取ってしまった。 薬剤の形状も似ていて、思い込んで調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11025D6CBBACA6CE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・プレドニゾロン錠5mg、夕食後に0.5錠の処方に対し、2.5錠ずつ分包し投薬してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD56179E5DC7384
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴィキラックス配合錠 ２錠／分２ 朝・夕食後という処方が発行されたが、添付文書上の用法・用量は２錠／分１食後で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H584AB98F12F7CC86
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局内の取り決めにおいては、CTコロノグラフィー患者は、放射線科より連絡ツールにてオーダを把握し、この患者につ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71DA5FE956FC47AC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はウリアデック錠４０ｍｇ １錠 分２ ４２日分の調剤で、半錠を８４包調剤しなければならないところ、４２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B809406569E19CF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗腫瘍用剤ジェムザールは院内レジメンでは５％糖液へ希釈。高血糖のため、前回は生理食塩液100mLで希釈した。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CA8CE4C4E2BB0FE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ワルファリンカリウムの分包の中に半錠のものが２つ入っていた。」（２．７５ｍｇ処方のところ、０．５ｍｇ錠の半錠...
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