事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C3B6CCF3E94666
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の9時15分頃に定数薬剤が届いた。その中にはダイアップ坐剤6mg1個が入っておらず9時30分頃に薬剤部に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014205ADF06384F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月9日までは600mg、30分、2週間おきの投与だったが、○月26日からは9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027E6457D4C1C965
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、歯科口腔外来で処置予定されており、術前に抗菌薬を服用してもらう指示があった。患者は未受診であったが、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F435649D43B8A0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
一次健診で上部消化器内視鏡検査を受けられる患者で、咽頭麻酔施行後、トレイに鎮痙剤を準備した。その際、問診票や注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FA2DE9678A17FA
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外来で抗がん剤治療中の患者。臀部痛を訴えたためビーズクッションを使用しながらリクライニングシートに座っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08093F27A129A206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A10F7137BA2193
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤が袋に入って搬送されてくるようになり、ソフトバックの抗がん剤の差し込み口が折れ曲がっていることがある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A19CDFEE13E8A25
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
この日が初診の患者で発作性心房細動で来院した。静脈注射で対応し、ワソランが処方され、それを飲んで1日様子を見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB41A4E49352FE5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局での準備間違い、監査もスルーしていた。 リーダーの当事者が、薬局からあがってきた薬を準備する際、患者のカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0F20624209ECD1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)と当事者(2)で透析開始に行き、当事者(1)が介助、当事者(2)が穿刺を行った。 患者は透析中の注...