事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB3C8921456249B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前11時、持参薬鑑別業務を行っている際、病棟入院中のA氏のメトグルコの用法を間違って入力。そのまま病棟に上げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3B2279A607E22D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方にセパミットR細粒2%(10mg/0.5g/p)1g分2朝夕食後となっていたところを誤って2g分2で調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106DF7A501F65051
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
シプロキサン注400mgの処方あり、調剤を行う。シプロキサン注のつもりがクラビット点滴静注バッグをはらいだして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1163CDFB5EBD6BBF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・1包化されたA患者の薬剤を、B患者の薬袋に入れ、払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1459E7B528242FD6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、入院患者の内服再調製依頼書に「一包から指定の薬剤を抜錠し、残ったや機材を粉砕して分包する」旨が書かれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E8563272C2C297
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は新人の当事者3が調剤したミヤBM細粒6g分3のダブルチェックをした際、本来計量調剤するべきところ、ヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF5FA8B2FEF0392
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転倒にて右大腿骨頚部骨折にて即日入院となる。前月に他病院から感冒薬の処方あり、持参薬として持参した。入院日は日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21C45C15AAA602A1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書のアムロジピンOD錠2.5mg「あすか」の当院採用該当薬品を、アムロジピンOD錠2.5mg「明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F9E17022147372
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時30分、午後の高カロリー輸液のミキシングにてフルカリック2号輸液1003mL 0.5キットのオーダあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2457B25342C25DAA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方のデカドロン錠24錠のところ、2錠足りないと患者より連絡あり。退院時に看護師が確認した際にも24錠あっ...