事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087DAA86420A1078
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後２回目チェックでダイアライザーのサイズが異なっていることに気付いた。患者の状態に変化なく、医師指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BCE0FBCADEDB9C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から届いた内服がＩＶ用のシリンジに入り２２Ｇ針が付いていた。飲ませるように申し送りを受け飲ませた。２日後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27BE483138F96CE6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与終了時間の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F570FCCDDD223D7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室での出来事。担当看護師が休憩中、Ａさんが血圧低下あり、透析を終了することになった。オーバーテーブルにアリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70B6BA54CC0D116B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
必要時指示によりペンタジン１Ａと生食５０ｍＬを準備する際、金庫管理するべきアンプルを他のアンプルと同様に処分し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1E13881E6911268
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/１８の朝に○/１６、○/１７とブラビックスが１日１錠のところ、重複して１日２錠で配薬されていたことを主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE1C1257F821EA3D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
♯破壊性脊椎症手術後、 床上安静 カラー装着し、はじめての透析開始前、すでにドライウエイトの変更指示があった「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCC6B5F55A0B276A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次回の透析記録を印刷する際、抗凝固薬の初回注入量を間違った値のまま印刷した。正しい量は２．０ｍｌ、印刷した透析...
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