事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF8BEEE5C479A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：０５に哺乳行う。２０：３４哺乳中にＳＰＯ２低下したため、哺乳を一時中断するが、ＳＰＯ２６０台まで低下みら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF5BB0424E91365
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース（インキュアイ）清拭後に物品を装着し組立てた。その後、他の看護師と２人でＱＣチームが作成したチェックシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F9A7468B319DEC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＳｉＰＡＰを装着しており、沐浴実施時には離脱し、沐浴後には再装着していた。１時間ほど経過してから、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H747F8A13E32EFE17
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸で入院中の生後2日目の患児。 パス適応中で本日11時よりミルク20mLに増量。ミルクの収まり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D5A251390A02BDF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素使用中の児。児が泣き出したため、沐浴の準備を行い、酸素ボンベの準備を行う。残量計は５ＭＰａ部分を示して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB8ED1B9DB6FE2FC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不整脈治療のためアスペノンカプセルを８時間間隔で内服している（７時、１５時、２３時）。経管栄養は３時間毎に実施...
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