事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F247C8CC492532
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・指示は見たが、「いつものリツキサン」という思い込みがあり、目で追っただけになってしまった。 ・30分ごとバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A1BB91C6820FFC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を投与できていなかった。肺癌ターミナル期で胸水貯留、腫瘍による下葉の閉塞などのためＳＰＯ２低下があり、酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126E9A72243F6AD2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：46 スタンバイモードからASVモードへ変更した数分後、「アラーム制限が自動的に設定されました」というメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2764DF5807D01D30
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で喉頭気管分離術後、トリロジーで人工呼吸器管理をしている。日中は副設定のＰＣ?ＳＩＭＶモード、夜間はＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486F683B72B6B7F4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の入室直前に医師が人工呼吸器を作動させたところ、通常と異なる音がしていることに気付く。看護師が確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BFA4FBFC4E8C6ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチが立ち上がらない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D0B839B452B3177
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科手術終了後、手術器械を片付ける際、手術途中で出した鉗子の確認を怠り、手術野の滅菌ドレープに包まれ医療ゴミの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H633E1BBA88FD9DCA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出血性梗塞で意識レベル低下にある。CV留置。その後酸素化の低下ありO2：1Lマスクで開始となった。本日咽頭ゴロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8265F4F0A5A99D62
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素を２４時間投与している児。勤務はじめに酸素の流量計を見ると酸素投与されていないことを発見する。本日イベ...
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