事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A9CE1D42C62EF3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H331D7520B761306C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33F60F6A59EDB2C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HCCでリザーバーポート部からインフュザー使用し5?Fuの全身化学療法中であった。18時40分頃ラインの確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68933F753376F44E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は器械出し担当であり、THAの術前準備していた。別件でTHAコンティナ器械で筋鉤にセメント付着していたイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C52E0760BEE8D9C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者で、使用している人工呼吸器の機種を変更して欲しいとの依頼があった。機種変更の準備として、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8023988F1A52CCDA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82543A4B85F0421A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
渦流浴槽に当番のスタッフ(リハビリ助手)が湯をためていたが、湯温が規定よりも高かった(43‐44℃)。患者は熱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F691E6EC1A7AFAD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プレート位置の不適によりそれに規定されるスクリュー孔の位置も不適となったがそれに気付かず骨孔作成しスクリュー挿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA962A1A7B6E8A86C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB259E6C4549E049
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左下肢1次性静脈瘤に対して高周波エネルギーを用いた下肢静脈瘤血管内焼灼術を施行。高周波エネルギーで大伏在静脈血...