事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B13050AB009727
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＩＰＡＰ呼吸器装着中の患者の１回換気量が年齢にそぐわない値であることに気づいていたが、原因検索をせず、申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68933F753376F44E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械出し担当であり、ＴＨＡの術前準備していた。別件でＴＨＡコンティナ器械で筋鉤にセメント付着していたイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FE27B6D047E6761
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全症状出現しＣＣＵ入室することとなった患者。酸素を１０Ｌ／分リザーバーマスクで投与していた。中央配管から酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C82CE5CFD2F7F76
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧのＯＰ後低心機能のためＩＡＢＰ挿入した患者。ＰＡＣ散発するためペーシングＡＯＯＨＲ９０で使用していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3053E18AF5B35B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳのガスチューブが中央配管経由で接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3271294D65412F4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺者である当事者１は、通常通り開始時手技を行った。穿刺介助者である当事者２は、治療モードを本来ＥＣＵＭで開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA2F20A8DD388B7C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時３０分頃、左大腿骨骨幹部骨折に対して、観血的骨接合術を実施した。髄内釘が挿入され、末梢側のスクリューを主...
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