事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05220AD2A9A34D69
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全のためNPPVを使用し呼吸管理していた。患者はNPPVの圧が「苦しい」とマスクを外そうとしたり、尿意を訴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D0B839B452B3177
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科手術終了後、手術器械を片付ける際、手術途中で出した鉗子の確認を怠り、手術野の滅菌ドレープに包まれ医療ゴミの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H665A5D495E2C54C1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時過ぎに意識レベル低下に伴い消防本部よりドクターカー要請あり。資機材を持ち込み出動した。現場に向かう途中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68933F753376F44E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械出し担当であり、ＴＨＡの術前準備していた。別件でＴＨＡコンティナ器械で筋鉤にセメント付着していたイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5CA543733799D31
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟から滅菌依頼のあった医療物品のトロッカー針を洗浄し乾燥機に入れた。医療物品をパックしオートクレープに乗せ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1186B39BB41A1AC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉鎖ルートクレンメの不十分なクランプと、クランプのずれが無いかの確認が不十分であった。 クランプする時にクレン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD34025E9F471546F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の依頼を受け、医師から指示を受けたダイアライザではなく、膜面積が小さいダイアライザを準備してしまった。透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE62C78AEBFB0A5C2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成の変形外鼻手術の外回りについていた。閉創前に器械出し看護師とガーゼカウントを行ったところ、レントゲンガーゼ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC399161B18671E1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎固定術の器械出しを行っていた。術野で外科医が使用していた粘膜剥離かんしが返ってきたため、確認すると先端が１...
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