事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF8BEEE5C479A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：０５に哺乳行う。２０：３４哺乳中にＳＰＯ２低下したため、哺乳を一時中断するが、ＳＰＯ２６０台まで低下みら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14897AADC75AA55A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用された眼科の手術器械「ジアテルミーライトセット」の先端部分がないと、２日後に器械担当看護師へ委託業者より報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259A897AAA1D66FD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺者である当事者１は、通常通りの開始時手技を行った。穿刺介助者である当事者２は、治療モードを本来ＥＣＵＭで開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F9A7468B319DEC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＳｉＰＡＰを装着しており、沐浴実施時には離脱し、沐浴後には再装着していた。１時間ほど経過してから、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BFA4FBFC4E8C6ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチが立ち上がらない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3053E18AF5B35B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳのガスチューブが中央配管経由で接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE1C1257F821EA3D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
♯破壊性脊椎症手術後、 床上安静 カラー装着し、はじめての透析開始前、すでにドライウエイトの変更指示があった「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6FBE5F7410BBCB4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用したファイバーライトケーブル１本が紛失した。紛失の報告は、当手術部器械担当看護師へ、委託業者より、３...
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