事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14897AADC75AA55A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用された眼科の手術器械「ジアテルミーライトセット」の先端部分がないと、２日後に器械担当看護師へ委託業者より報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187F40EFBB27140B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８：５０頃、廊下の非常電源用延長コードが抜けているのに気付き、発見者が担当看護師と確認をする。 呼吸器の履歴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292A26993D366A5E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F60F6A59EDB2C4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＣＣでリザーバーポート部からインフュザー使用し５?Ｆｕの全身化学療法中であった。１８時４０分頃ラインの確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F9EE6EE26D92F8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時に主治医によりフィルターからトリロジーにつなぎ替えられ、その後看護師がチェックを行ったが加湿の電源が付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H393DFCC82F10109A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁逆流症で僧帽弁形成術後2日目の患者。体外式ペースメーカー使用しており、モニター上ペーシング波形であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H633E1BBA88FD9DCA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出血性梗塞で意識レベル低下にある。CV留置。その後酸素化の低下ありO2：1Lマスクで開始となった。本日咽頭ゴロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H665A5D495E2C54C1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時過ぎに意識レベル低下に伴い消防本部よりドクターカー要請あり。資機材を持ち込み出動した。現場に向かう途中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68933F753376F44E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械出し担当であり、ＴＨＡの術前準備していた。別件でＴＨＡコンティナ器械で筋鉤にセメント付着していたイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FDFE0049C27FC0E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟からきたフロートロンを患者に装着し手術開始となった後、アラームが鳴った。フロートロンの器械を変えたが鳴り続...
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