事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF8BEEE5C479A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：０５に哺乳行う。２０：３４哺乳中にＳＰＯ２低下したため、哺乳を一時中断するが、ＳＰＯ２６０台まで低下みら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F247C8CC492532
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・指示は見たが、「いつものリツキサン」という思い込みがあり、目で追っただけになってしまった。 ・30分ごとバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F9A7468B319DEC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＳｉＰＡＰを装着しており、沐浴実施時には離脱し、沐浴後には再装着していた。１時間ほど経過してから、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F9EE6EE26D92F8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時に主治医によりフィルターからトリロジーにつなぎ替えられ、その後看護師がチェックを行ったが加湿の電源が付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46DC02E3D8CCAF54
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引にて血圧上昇・呼吸器アラームあり消音行い、吸引行っていたところ、SPO2低値となり、リーダー看護師より呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B13050AB009727
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＩＰＡＰ呼吸器装着中の患者の１回換気量が年齢にそぐわない値であることに気づいていたが、原因検索をせず、申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FE27B6D047E6761
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全症状出現しＣＣＵ入室することとなった患者。酸素を１０Ｌ／分リザーバーマスクで投与していた。中央配管から酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H969AEBD9A50A7CF4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時の勤務開始時、ＩＡＢＰチェックリストに基づき、ヘリウムガスの元栓が開栓されているのを確認。２２時頃、ＩＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D5A251390A02BDF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素使用中の児。児が泣き出したため、沐浴の準備を行い、酸素ボンベの準備を行う。残量計は５ＭＰａ部分を示して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3053E18AF5B35B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳのガスチューブが中央配管経由で接続されていなかった。
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