事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0870413E8E72EE2A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術の器械出しについていた。手術終了後、別の手術の交代に行くため器械を準夜ＣＨに申し送った。技能員が器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259A897AAA1D66FD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺者である当事者１は、通常通りの開始時手技を行った。穿刺介助者である当事者２は、治療モードを本来ＥＣＵＭで開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A877003D09364BF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器の温度アラームがあり看護師が訪室すると、加湿器温度が４４度になっていた。ＭＥが点検したところ加湿器センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343F885124FBDFA2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ?AAIで作動中。準夜帯に心房細動となり、18時30分、指示通り体外式ペースメーカーVVI設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486F683B72B6B7F4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の入室直前に医師が人工呼吸器を作動させたところ、通常と異なる音がしていることに気付く。看護師が確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50B3A027C41169E4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞にて緊急PCIを施行した患者。 4日後、徐脈・VTを繰り返す為、手術室にてテンポラリー挿入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57C658076D2A8008
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大開頭の器械出しについていた。閉創時の針カウントを実施している際に、ＰＤＳの針が１針足りない事に気付いた。執刀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CE1B06B125B93DF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：40 ラウンド時、点滴滴下指示と輸液ポンプの流量が違うことを発見した。 夜勤帯の看護師に確認し、前回の点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H873950B0FD27C39F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来にて救急車搬送の患者の衣類を布きりはさみで切っていた際に、患者を巻き込んで切らないよう注意して切り進め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A8787552D2AE318
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事例当日、9時48分に透析開始するも脱血不良であったため、再穿刺した。しかし、再度脱血不良であったため、9時5...
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