事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9CE1D42C62EF3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111093315DEA766F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド付近を通ると、モニターアラームありＳｐｏ２８４％と表示され顔面チアノーゼを認めた。他患者の家族が面会中で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187F40EFBB27140B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８：５０頃、廊下の非常電源用延長コードが抜けているのに気付き、発見者が担当看護師と確認をする。 呼吸器の履歴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE10A5E72382E67
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドで端座位となり、ガラス製のアストールを用いてネブライザーを行っていた。開始数分後で、Ｎｓコールがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E73185E7C03F85
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B30255C8407C8E3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目が終了して手洗いを実施、ガウン装着後に2件目の器械台を準備していた。IAハンドピースが２本あることを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303F318B49FCD8D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時45分頃に、EDtubeから注入を開始した。14時過ぎ、母親から注入が開始されていないことを指摘される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343F885124FBDFA2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ?AAIで作動中。準夜帯に心房細動となり、18時30分、指示通り体外式ペースメーカーVVI設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F9EE6EE26D92F8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時に主治医によりフィルターからトリロジーにつなぎ替えられ、その後看護師がチェックを行ったが加湿の電源が付い...
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