事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095A9DF632664E8D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素３Ｌ／分投与している患者。超音波検査のため生理機能検査室に出棟していた。母親が検査に付き添っており、病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9CE1D42C62EF3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD10B4378E441BC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧（ＰＡＰ）と右心内圧（ＲＡＰ）の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14897AADC75AA55A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用された眼科の手術器械「ジアテルミーライトセット」の先端部分がないと、２日後に器械担当看護師へ委託業者より報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE30975C40AD6FE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後２時放射線治療照射室内にて当事者が治療を終え、寝台を下げている際に、点滴台の輸液ポンプが寝台に干渉して破損...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2764DF5807D01D30
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で喉頭気管分離術後、トリロジーで人工呼吸器管理をしている。日中は副設定のＰＣ?ＳＩＭＶモード、夜間はＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F60F6A59EDB2C4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＣＣでリザーバーポート部からインフュザー使用し５?Ｆｕの全身化学療法中であった。１８時４０分頃ラインの確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F9A7468B319DEC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＳｉＰＡＰを装着しており、沐浴実施時には離脱し、沐浴後には再装着していた。１時間ほど経過してから、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F9EE6EE26D92F8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時に主治医によりフィルターからトリロジーにつなぎ替えられ、その後看護師がチェックを行ったが加湿の電源が付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3926DF23E63DB5FE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ挿入中。酸素がボンベに接続されていたが、ボンベの酸素が無くなり、短時間ＰＣＰＳからの酸素投与がなかった...
▲
page
top