事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090E60C5127DC54A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動時間の設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111093315DEA766F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド付近を通ると、モニターアラームありＳｐｏ２８４％と表示され顔面チアノーゼを認めた。他患者の家族が面会中で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE30975C40AD6FE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後２時放射線治療照射室内にて当事者が治療を終え、寝台を下げている際に、点滴台の輸液ポンプが寝台に干渉して破損...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2877CB6557A09104
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前の患者の白内障手術時に使用されたＩ/Ａハンドピースが次の手術の患者の器械台に置かれていた。ただし、Ｉ/Ａハン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F9A7468B319DEC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＳｉＰＡＰを装着しており、沐浴実施時には離脱し、沐浴後には再装着していた。１時間ほど経過してから、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F9EE6EE26D92F8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時に主治医によりフィルターからトリロジーにつなぎ替えられ、その後看護師がチェックを行ったが加湿の電源が付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3926DF23E63DB5FE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ挿入中。酸素がボンベに接続されていたが、ボンベの酸素が無くなり、短時間ＰＣＰＳからの酸素投与がなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6C77A9BC7E120A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時４０分に人工呼吸器チェックをした際に、１回換気量が７７０に変わっていた。 しかし、当日の１６時頃ＭＲＩ撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46DC02E3D8CCAF54
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引にて血圧上昇・呼吸器アラームあり消音行い、吸引行っていたところ、SPO2低値となり、リーダー看護師より呼吸...
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