事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087DAA86420A1078
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後２回目チェックでダイアライザーのサイズが異なっていることに気付いた。患者の状態に変化なく、医師指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259A897AAA1D66FD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺者である当事者１は、通常通りの開始時手技を行った。穿刺介助者である当事者２は、治療モードを本来ＥＣＵＭで開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H841A88BDD1626701
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析を開始しようとした際に、本来ならば一定の水位で保たれるはずの返血側のチャンバ液面が下降していることに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A8787552D2AE318
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事例当日、9時48分に透析開始するも脱血不良であったため、再穿刺した。しかし、再度脱血不良であったため、9時5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3271294D65412F4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺者である当事者１は、通常通り開始時手技を行った。穿刺介助者である当事者２は、治療モードを本来ＥＣＵＭで開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE1C1257F821EA3D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
♯破壊性脊椎症手術後、 床上安静 カラー装着し、はじめての透析開始前、すでにドライウエイトの変更指示があった「...
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