事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0870413E8E72EE2A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術の器械出しについていた。手術終了後、別の手術の交代に行くため器械を準夜ＣＨに申し送った。技能員が器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C939056F299100
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科、扁桃摘出３件目の手術にて、器械展開時、３号ガーゼは１０枚であった。器械類、コード類を束ねていたガーゼは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2877CB6557A09104
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前の患者の白内障手術時に使用されたＩ/Ａハンドピースが次の手術の患者の器械台に置かれていた。ただし、Ｉ/Ａハン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE4CF6E8CC99B3B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
魚卵、果物、チョコレートで蕁麻疹歴のアレルギーがあるの患児を受け持った。術前安全チェックリストにて患者のアレル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B30255C8407C8E3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目が終了して手洗いを実施、ガウン装着後に2件目の器械台を準備していた。IAハンドピースが２本あることを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57C658076D2A8008
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大開頭の器械出しについていた。閉創時の針カウントを実施している際に、ＰＤＳの針が１針足りない事に気付いた。執刀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BFA4FBFC4E8C6ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチが立ち上がらない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D0B839B452B3177
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科手術終了後、手術器械を片付ける際、手術途中で出した鉗子の確認を怠り、手術野の滅菌ドレープに包まれ医療ゴミの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6311374E89123729
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はＣＨ準夜の業務を行っていた。ＴＵＬの手術が終了し、業者より貸し出された尿管軟性鏡の片付けの申し送りを受...
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