事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2106A3BAAB945C6B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗がん剤投与の指示を受け、左前腕に血管確保後、化学療法を開始した。 2.PTX開始110分後(in179m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5172E48875D67200
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後。瘻孔形成あり、パウチングし瘻孔閉鎖のため絶飲食としていた。そのため経腸栄養チューブより経腸が行われ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H759A89989512B05F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤投与が一時中断となり、バクスターポンプからの投与開始となったため、減っていないことに気が付きにくかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC7E277470CF0A16
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師Aは、受け持ち看護師Bが昼休憩のため、交替で抗がん剤の投与管理をしていた。 2.14:10 15〜3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0362AE34F89DD29
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左舌癌で右前腕の末梢ルートからTPF1クール目投与中の患者。5FU投与中に患者からナースコールあり訪室すると刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC9B1A20416087B5
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
未破裂動脈瘤開頭クリッピング術のため入院された患者。翌々日、開頭クリッピング術後より意識障害、右上下肢麻痺が認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE433CB4CB620B4E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢より持続点滴で化学療法中の患者。前日よりルート確保し補液開始していた。化学療法前に逆血はしっかりあるが、落...