事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2106A3BAAB945C6B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗がん剤投与の指示を受け、左前腕に血管確保後、化学療法を開始した。 2.PTX開始110分後（in179m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21117518DD77DC07
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E8CEF5B7C5A149
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんのため化学療法を行っている患者。ＣＶポート留置中で有り、○/２５ルート交換であったが、○/２２だと思い抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E238101A612F826
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ルートより抗癌剤投与の指示あり。 抗癌剤投与前に末梢ルートの逆血確認し、逆血がなかったため末梢差し替えして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0E926F5BCA18C7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日から化学療法ＴＰＦ(2)コース目が開始となった。日勤帯にて２４Ｇ針で末梢ルート確保されていた。日勤勤務者か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E5E9CE5501E033E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＡＣ療法施行中の患者。生食フラッシュのあとエンドキサン投与予定であった。ドリップアイを２００ｍＬ／Ｈ（総量１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H759A89989512B05F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤投与が一時中断となり、バクスターポンプからの投与開始となったため、減っていないことに気が付きにくかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76E720F7C8AF0653
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造影剤注入中（1．5mL／sec） 注入最後に点滴ルートが裂けたものの検査は問題なく終了 患者の状態にも変化が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC7E277470CF0A16
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師Aは、受け持ち看護師Bが昼休憩のため、交替で抗がん剤の投与管理をしていた。 2.14：10 15〜3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3A4FC0D96D6C33D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗癌剤当日。左前腕にJC24Gを使用し血管確保されていた。 2.点滴の滴下状況を確認するため訪室すると、患...
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