事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145ADAA3106FB9FF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
輸血目的で入院した患者でポート造設をしていたため、輸血用20Gポート針を穿刺し、クロスマッチを確認し照合後に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2106A3BAAB945C6B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗がん剤投与の指示を受け、左前腕に血管確保後、化学療法を開始した。 2.PTX開始110分後(in179m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E8CEF5B7C5A149
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんのため化学療法を行っている患者。CVポート留置中で有り、○/25ルート交換であったが、○/22だと思い抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47DE7BEAAF47FA8E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
通常の輸液ルートから輸液ポンプ用のルートに交換する時に新しい輸液ポンプ用のルートを十分輸液で満たすことなく交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0E926F5BCA18C7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本日から化学療法TPF(2)コース目が開始となった。日勤帯にて24G針で末梢ルート確保されていた。日勤勤務者か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5115F560772C1C71
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺癌術後化学療法目的の患者。○/10抗がん剤投与し、その後○/15まで連日末梢静脈ラインから輸液投与あり。○/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E31E2781F4E389A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12:55 小児科医師にて右前腕にサーフロ?24Gで血管確保、逆血を確認しながらカイトリル、ソルコーテフ、オン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84349380BF01D051
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんに対し初回化学療法の患者。抗がん剤投与前日より右前腕に末梢留置針挿入し、前流し補液が投与されていた。シス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E124994D1375220
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管挿入時から左手で胃管に触れる様子あり、左手にミトンを装着している。ミトンを嫌がる様子や外そうとする仕草もみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE433CB4CB620B4E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢より持続点滴で化学療法中の患者。前日よりルート確保し補液開始していた。化学療法前に逆血はしっかりあるが、落...