事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D9BBE2235E3A8C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法当日、末梢よりカルボプラチン投与中で抗がん剤は残り2割ほどであった。 2.30分前に滴下を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B010F27E7D21314
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
持続点滴を行っており、自己抜去予防のため両上肢にミトン装着していた。輸液ポンプが作動し病室にいくと、患者が末梢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FFAD75D0C5B3952
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗癌剤当日。右前腕にジェルコ22Gで血管確保されていた。 2.患者はシスプラチンを投与中であった。 3.看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H355DB3964BDB65D0
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・CVポート刺入部の針が抜けているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E238101A612F826
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ルートより抗癌剤投与の指示あり。 抗癌剤投与前に末梢ルートの逆血確認し、逆血がなかったため末梢差し替えして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0E926F5BCA18C7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日から化学療法ＴＰＦ(2)コース目が開始となった。日勤帯にて２４Ｇ針で末梢ルート確保されていた。日勤勤務者か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5172E48875D67200
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後。瘻孔形成あり、パウチングし瘻孔閉鎖のため絶飲食としていた。そのため経腸栄養チューブより経腸が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E5E9CE5501E033E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＡＣ療法施行中の患者。生食フラッシュのあとエンドキサン投与予定であった。ドリップアイを２００ｍＬ／Ｈ（総量１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H759A89989512B05F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤投与が一時中断となり、バクスターポンプからの投与開始となったため、減っていないことに気が付きにくかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E31E2781F4E389A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２：５５ 小児科医師にて右前腕にサーフロ?２４Ｇで血管確保、逆血を確認しながらカイトリル、ソルコーテフ、オン...
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