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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA04E3ADDFE313A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発外傷の患者。ICUで2日滞在したが、その後、HCUへ転棟。意識状態が悪化したため、再度ICUに入室となって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A882267E8137B23
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前バルーンが挿入されている患者のバルーン入れ替えを医師とともに行った。抵抗なくスムーズに挿入できたが、尿の流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E5F0A368E0301A1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
TUR-BTの外回りについていた。術後Drにより膀胱留置カテーテルが挿入され、膀胱内へ抗がん剤注入を行った。退...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52F3245EF01D978A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
うっ血性心不全診断にて入院の患者。入院時よりブロック波形認められ、家族へもペースメーカーの必要性を医師より説明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D869E41E7DB939
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右中手骨骨折抜釘の外回りについていた。術中、主治医より「ロカール」の指示を受けた。1%キシロカインと思いこみ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6427C293137D9F3F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法実施のため入院中の患者。治療終し退院した後、循環器内科より診察の連絡があり予定の受診をせずに帰宅してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H647E9375FA6B641F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CKD,af、SAS、OMI等でクリニックかかりつけの患者。呼吸苦、高熱、体動不可で救急搬送。酸素投与し呼吸苦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A35F365D3B5EFB1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法センター来室時に、化学療法の同意書をもっておらず、確認すると「渡されていない」とのことだった。事前に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7311B5380946AF86
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法GEM+ABRのレジメンで初回投与であった。化学療法センター来室前に同意書が必要なことを、主科である消...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H746B57F087185902
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院当日に、入院時間と重複して、外来化学療法室でレミケードのオーダーが入っており、外来患者を対象としている化学...