事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C3B6CCF3E94666
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の9時15分頃に定数薬剤が届いた。その中にはダイアップ坐剤6mg1個が入っておらず9時30分頃に薬剤部に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CE5760E2F0611
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤(フェルム)が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077379E8755B23B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より看護師によるワンショット静脈注射不可薬剤である「セルシン10mg2mL 1A」、疼痛時指示として「ソセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091F21201C0D6E9F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後にファモチジンD錠20mg1錠、毎食後にオパルモン錠5μg1錠、メチコバール錠500μg1錠を内服中の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09552EF9F6491AD0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者。起床時にアムロジピンOD錠2.5mgを内服であったが、深夜リーダーが朝食後薬配薬時に患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0982569359E76A87
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00ナースコールがありリーダー看護師が訪室すると、患者から血液が逆流してきたとの訴えあり。翌日0時交換予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D3667E2E9B9B20
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時退院のため、退院処理を行った。退院処方が3つ出ていたが、頓用のみの退院処方を1つ渡し忘れていた。当日準夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC0455208C24E5E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時にビソノテープを貼り替える際に、昼食後薬のワソランが未投与であることを発見する。医師へ報告し、16時に昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0D73220B94774F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬を与薬したが、PTPシートであるシングレアチュアブルのみ与薬を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F32D1333EFD075E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法初回日にも血管外漏出があった。3時の巡視時に覚醒されていたため、患者とともに点滴挿入部を確認すると点滴...