事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027E6457D4C1C965
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、歯科口腔外来で処置予定されており、術前に抗菌薬を服用してもらう指示があった。患者は未受診であったが、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055BF2BF056E0637
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に処方どおりリパクレオンカプセルを内服させたが、その後、主治医が別の患者に処方する予定で患者を間違えて処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08093F27A129A206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A8DF905F5CDD69
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:04 患者が腹痛を訴え鎮痛薬を希望されたため、指示薬を確認した。指示ではカロナールの指示であったが、同室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB41A4E49352FE5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局での準備間違い、監査もスルーしていた。 リーダーの当事者が、薬局からあがってきた薬を準備する際、患者のカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1189FFF23D8675B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者より、口頭指示で出された点滴2本、トータル1000mlを0時までに落としてほしいので1本目ビーフリード5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1489DD5822676736
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLの原液投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18FD261E0600F3B3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃カメラのためバイアスピリン内服中止指示が出ていた患者に対し、内服再開日を1日誤って早く与薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H212615BF56590027
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃切除術を施行した。飲水開始時から内服がすべて再開の指示があった。内服は再開していた。持参の内服薬のアレンドロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21569AC66A28287A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より9時と20時に抗生剤の点滴の指示があった。9時の点滴が実施されていないことに14時に気づき実施した。