事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1069304980F47721
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は糖尿病であり、各食前＋眠前に血糖測定を行い、各食前にインスリンスライディングを行う指示であった。本来なら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F450D9EC3142F77
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は前日に発熱があり、当日分の抗生剤（セフトリアキソンナトリウム）の投与指示が出ていた。投与時間は１０時と２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74D6180454582410
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤注射の漏れ 皮下埋め込み型ポートより化学療法として抗がん剤を投与した。サイラムザ投与後生食５０ｍLを自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB207A241CCF693A5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服忘れ。 カレンダー自己管理になっていた。夕食後、薬の確認に行くと、食前の漢方、吐き気止め内服しているが、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2077F376AFA12CC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心房中隔穿孔ＯＰ後の患者。肺うっ血あり、フロセミドを定時で使用中。夜勤帯、医師の口頭指示で「２０時フロセミド１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE67742462F505800
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープ２枚が処方され、ペア看護師が１枚貼付した。その後、使用後の点滴や注射が乗ったワゴンの上を片付けよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBC7F4E26D04B0A6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病コントロール不良で入院している患者。患者の退院の日に夜勤帯勤務者が準備した内服薬を日勤者である当事者が患...
▲
page
top