事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H170ACBE43C2C559D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５：３０頃アスパラＫ１Ａ入りのビーフリード５００ｍｌを投与開始するが、８時過ぎにすべて落ちきっているところを他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2343BF0945335537
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌、閉塞性黄疸で治療中の患者。点滴の急速投与あり。７時訪室時点滴が残１５０ｍｌほど残っていることを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285C6B1B33E5CDEF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢炎疑いで入院中の患者。低栄養状態であるためイントラリポス10％・250mL輸液1袋を10時に投与予定であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3123E42F776FBEB3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケモ係が抗がん剤を調剤する際に調剤間違いがあり、患者への過少投与が起きた。翌日間違いに気付いたという報告を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43ACA88F43544150
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から６時間で投与するソルデム３Ａ５００ｍＬが２時３０分巡視に行くと全て投与されていた。過剰投与されたが、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43C96D1C56382385
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵセントラルで準夜リーダーからの申し送り中、血ガスを採取した麻酔科医師より「○○さんにＫＣＬ内服お願いしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54C0F1ACDE9A9DA1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外用薬調剤の際、バルミコートタービュヘイラーとシムビコートタービュヘイラーの形状が似ていたので、思い込みで間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA05E39EF28E3EB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値スケールアウトした患者。欠食時中止の指示あったが、気づかずに投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H637049903547B44B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前のクエチアピン錠２５ｍｇを配薬するはずであったが、夕食前のナウゼリンＯＤ錠１０ｍｇを配薬してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F39A8264DE1A361
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠のため眠前薬を内服していてたが、○月１日、２日かけて処方切れのため、眠前薬が投与されなかった。
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