事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0F20624209ECD1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（１）と当事者（２）で透析開始に行き、当事者（１）が介助、当事者（２）が穿刺を行った。 患者は透析中の注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1144D6844C5871BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時の抗凝固剤（ヘパフィルド）４ｍｌをワンショットしたところ、スイッチボタンに２度触れてしまったようで２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F960B0F21D6E8E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノバン７ｍL／h、ドブポン５ｍL／hを持続投与している患者。ベッドサイドには更新用の２種の薬剤を準備していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212BE6EF79C0B478
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の濃度が変更されてることに気がつかず、過剰投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BCE0FBCADEDB9C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から届いた内服がＩＶ用のシリンジに入り２２Ｇ針が付いていた。飲ませるように申し送りを受け飲ませた。２日後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H236FAB941EE8245F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.パクリタキセル開始後90分（ＩＮ約150mL）で点滴ルートを確認すると、自然滴下用セットを使用していた。フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C4083860D9DF07C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセルを実施後１０分後に、パクリタキセルを含む輸液バッグから液漏れをしていることに患者が気づきナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46ACABE3155CFAB0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中、5％ブドウ糖250ｍＬレボホリナート350ｍｇの点滴ラインが接続されず、薬剤が床に漏れていた。残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56B9CD582A9CD539
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプの設定間違いによるプレセデックスの過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59CDF6C7CA1D9756
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行中。１０分前にポンプの流量を確認した際には、メイン４２ｍＬ／ｈと指示通りだったが、１０分後には流量...
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