事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07692AA30D797CCE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトホルミン、エクミット中止の指示あり。内服自己管理のため看護師より患者へ説明を行った。19:00患者はメトホ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091F21201C0D6E9F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後にファモチジンD錠20mg1錠、毎食後にオパルモン錠5μg1錠、メチコバール錠500μg1錠を内服中の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BEC4ADDF8127CED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
25mg錠を調剤したと思い込んで取り違えをした。確認不足・観察不足であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDCC4DC93E1FAA1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性閉塞性化膿性胆管炎にてERCP目的で入院された方。既往に脳梗塞や認知症、心疾患あり。経口摂取無く、輸液19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB106527B869712
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロモックス小児用処方する際に3mg/kg/回で処方するべきところを3mg/kg/日の容量で処方してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107FF56B3DC3EA10
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bのヘパフィルドを配り間違え 患者Aの方に患者Bのヘパフィルドを繋げて開始していた事に気づかず、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DA0B017BED9EC7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から、注射薬の払い出しを依頼され、当事者1が調剤した。その際、テルモ糖注5%500mLのところテルモ生食5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12282FB0EEFB4069
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて補液・抗生剤にて加療目的で入院されている患者。既往に喘息あり、スピリーバ吸入朝1回、アドエア吸入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1489DD5822676736
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLの原液投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E8563272C2C297
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は新人の当事者3が調剤したミヤBM細粒6g分3のダブルチェックをした際、本来計量調剤するべきところ、ヒ...