事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014205ADF06384F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月9日までは600mg、30分、2週間おきの投与だったが、○月26日からは9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027E6457D4C1C965
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、歯科口腔外来で処置予定されており、術前に抗菌薬を服用してもらう指示があった。患者は未受診であったが、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E24DA98A7AC5DD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で9:45に抗生剤使用していたため本来は20時施行であったが、帰室後16:10に抗生剤を投与した。準夜看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05935BB25DA3080B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋シンチ予定の患者、朝昼絶食であった。既往に認知症があるため内服薬は看護師管理であった。朝はレボフロキサシン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077379E8755B23B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より看護師によるワンショット静脈注射不可薬剤である「セルシン10mg2mL 1A」、疼痛時指示として「ソセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0846A9BD49A2886F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間モニター上HR30台になることがあり、メインテート2.5mg0.5錠が含まれた朝分の内服薬を配薬せず、日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09630B5213642043
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
減量すべき内服薬を減量せずに4日間投与した。「ブレディニン錠50mg1錠を割って朝夕食後に半錠ずつ内服」の一般...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1189FFF23D8675B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者より、口頭指示で出された点滴2本、トータル1000mlを0時までに落としてほしいので1本目ビーフリード5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1289F306BC892597
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフェム系禁忌の患者へ、セファゾリンの点滴を半分施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285C6B1B33E5CDEF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎疑いで入院中の患者。低栄養状態であるためイントラリポス10%・250mL輸液1袋を10時に投与予定であっ...