事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0359EA7FCAC5382E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝7時にハンプで使用中の輸液ポンプのアラームが鳴った為、新しい物に切り替えようと指示を確認しました。指示を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C18B6EADCBBDD1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下垂体腫瘍切除の術後にピトレシンを投与している患児。ピトレシンの投与は2時間毎に医師指示を看護師2名でダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D78B422B028985
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でR?CHOP療法2サイクル目の患者。ドキソルビシン塩酸塩注26.8mLを54mL/Hで投与予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091F21201C0D6E9F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後にファモチジンD錠20mg1錠、毎食後にオパルモン錠5μg1錠、メチコバール錠500μg1錠を内服中の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09552EF9F6491AD0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者。起床時にアムロジピンOD錠2.5mgを内服であったが、深夜リーダーが朝食後薬配薬時に患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0982569359E76A87
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00ナースコールがありリーダー看護師が訪室すると、患者から血液が逆流してきたとの訴えあり。翌日0時交換予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D3667E2E9B9B20
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時退院のため、退院処理を行った。退院処方が3つ出ていたが、頓用のみの退院処方を1つ渡し忘れていた。当日準夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC0455208C24E5E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時にビソノテープを貼り替える際に、昼食後薬のワソランが未投与であることを発見する。医師へ報告し、16時に昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BEEA3025CBC759B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で、1時頃に交換した点滴(ニコランジル48mg+5%ブドウ糖250ml)を10ml/hrで投与するところを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5464340679CFCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中、抗生剤を点滴台へ掛け、先にオメプラゾールを投与した。患者へバイタル測定や吸引の処置を行いそのまま抗生剤...