事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09707DA17CCF9884
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時３０分 １日配薬内服自己管理中の患者よりナースコールあり、「胸がしんどくて右側に寝返りしたら動悸がしたの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE3472B688BF21B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アシクロビルを投与する際、投与前後にフラッシュせずエルネオパと同時投与した。翌勤務帯看護師がフラッシュ用の生理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248E662AFB73CE91
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
死亡退院の患者の麻薬入りシリンジ内の薬液を誤って流し台に流した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2675FEDB4A3D449A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、内服取り出し練習行っており、食前に取り出しを行った。その際に朝のみ内服していたカナマイシンCAP2Tの薬包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285C6B1B33E5CDEF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢炎疑いで入院中の患者。低栄養状態であるためイントラリポス10％・250mL輸液1袋を10時に投与予定であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F7640FC445D41FF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は生理食塩液５００ｍＬを４２ｍＬ／ｈで持続点滴中であった。８時点滴確認時、患者は坐位、点滴残量２００ｍＬ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C2A6EE660717E4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を調製する際は、ヘパリンとインシュリンは重量監査でチェックできないため、ダブルチェックと輸液ラベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F1FD6C783172EE9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の作成を間違い、注射薬（ピトレシン）の指示量の約３倍が１時間半投与された。同職種者にて発見、直ちに正しい濃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4615E1D6972926AA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＯＭＩ（ＣＡＢＧ後）の患者であり朝食後にチクロピジン塩酸塩錠（１００ｍｇ）１錠内服しており、また、尿量確保のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H537495DC0054F67D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前グラクティブ錠50mg1T1xMの中止指示あり。 前日、朝分から中止処理を行う。 その際翌日夕分からの定期...
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