事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E40D1625BFED2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・照合の際、隣合わせで確認を行ったが、注射箋と注射薬剤の双方での確認を怠った。照合していれば算出間違いに気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CE5760E2F0611
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤(フェルム)が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03337E84822B5EB4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日臨時入院した患者で、朝9時に透析をひかえていた。患者は2〜3時間前に透析時のユーパッチを貼ってほしいと言っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E24DA98A7AC5DD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で9:45に抗生剤使用していたため本来は20時施行であったが、帰室後16:10に抗生剤を投与した。準夜看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C18B6EADCBBDD1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下垂体腫瘍切除の術後にピトレシンを投与している患児。ピトレシンの投与は2時間毎に医師指示を看護師2名でダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DF2BA4EF9A121E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068CC0C023E36CC6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
流動食を注入している患者。注入開始前にデキスター検査とヒューマリンRがあるのを忘れて注入開始した。開始後デキス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D78B422B028985
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でR?CHOP療法2サイクル目の患者。ドキソルビシン塩酸塩注26.8mLを54mL/Hで投与予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F435649D43B8A0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
一次健診で上部消化器内視鏡検査を受けられる患者で、咽頭麻酔施行後、トレイに鎮痙剤を準備した。その際、問診票や注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084C10EBCC9A96F2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎椎間関節嚢腫(L4/5)にてPLIFを施行し術後1日目の患者。 当事者1は術当日に患者を担当していた看護師...