事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
150件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006E40D1625BFED2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・照合の際、隣合わせで確認を行ったが、注射箋と注射薬剤の双方での確認を怠った。照合していれば算出間違いに気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03337E84822B5EB4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日臨時入院した患者で、朝９時に透析をひかえていた。患者は２〜３時間前に透析時のユーパッチを貼ってほしいと言っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05077684B84427DA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎併発し、精査目的で入院となる。○月５日に化学療法の、ＴＣ療法、2クール目実施となった。９時４５分患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091F21201C0D6E9F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後にファモチジンＤ錠２０ｍｇ１錠、毎食後にオパルモン錠５μｇ１錠、メチコバール錠５００μｇ１錠を内服中の患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09552EF9F6491AD0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者。起床時にアムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇを内服であったが、深夜リーダーが朝食後薬配薬時に患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A19CDFEE13E8A25
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この日が初診の患者で発作性心房細動で来院した。静脈注射で対応し、ワソランが処方され、それを飲んで１日様子を見て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B55365B32450D9A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり、夕食前にレベミル注フレックスペンの皮下注射を行っている。注射手技は確立されており、自己注射を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5419B0D3CE22FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師はエビリファイ24mgと記入のある薬袋から、薬包を出し患者に与薬した。しかしエビリファイではなくジプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100F03DEF3D55BFB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
更新分のモルヒネを作成途中、モルヒネ注射液のアンプルを床に落としてしまい、その衝撃でアンプルが割れ、中身が半分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107FF56B3DC3EA10
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａと患者Ｂのヘパフィルドを配り間違え 患者Ａの方に患者Ｂのヘパフィルドを繋げて開始していた事に気づかず、患...
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