事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029C7E83A8E78AAE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠２５０mg２錠／１日２回朝・夕食後が朝食後で２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08093F27A129A206
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E744F35EC30089A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前のセンノシド錠の残薬が一つ多かったことから前日の勤務者が未配薬であったことが発覚。経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11F8849DFF540A3F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で入院中の患者、糖尿病がありシュアポスト０．５ｍｇ３錠／日を毎食直前に内服していた。昼食直前よりシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1753E0E7ADD06D0A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ、ドパミンの点滴を施行していたが、ポンプの閉塞があり、担当に依頼され、ラインの取り直しの介助を行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0E3D59CDC7A225
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊時にイソバイドシロップを渡した。その際に患者・家族へ１回２０ｍＬであることを説明した。イソバイドシロップの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C471E39DE4DE49D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務者が、２１時分のフロリードゲルを口腔内へ塗布した。翌日の朝、深夜勤務者が軟膏の残量が指示よりも多く残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0A237C181A795D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インアウト4hで観察している患者で、「800ml／4hかつ尿比重1．005未満の場合ピトレシン5単位皮下注、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21C45C15AAA602A1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書のアムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇ「あすか」の当院採用該当薬品を、アムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇ「明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2212B1D1C9D01421
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの薬液シリンジのラベルには「２５０μｇ（３ｍｌ）」と記載されていたが、シリンジポンプの設定は「１５...
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