事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00463D37114AA6D6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌にて胃全摘後の入院患者。既往にDMあり血糖コントロール中。内服薬カレンダー管理。○日より朝・夕食後にエクア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E40D1625BFED2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・照合の際、隣合わせで確認を行ったが、注射箋と注射薬剤の双方での確認を怠った。照合していれば算出間違いに気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014205ADF06384F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月9日までは600mg、30分、2週間おきの投与だったが、○月26日からは9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019BA83BF4C14468
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン注射はNsサイドで行っている。ヒューマログからヒューマログMixへ種類が変わった。前日に処方された未...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027E6457D4C1C965
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、歯科口腔外来で処置予定されており、術前に抗菌薬を服用してもらう指示があった。患者は未受診であったが、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C7E83A8E78AAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠250mg2錠/1日2回朝・夕食後が朝食後で2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03337E84822B5EB4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日臨時入院した患者で、朝9時に透析をひかえていた。患者は2〜3時間前に透析時のユーパッチを貼ってほしいと言っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0359EA7FCAC5382E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝7時にハンプで使用中の輸液ポンプのアラームが鳴った為、新しい物に切り替えようと指示を確認しました。指示を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A86AB57B6A6B33
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が下膳の際にナースセンターに立ち寄り内服について尋ねてきた。患者は内服を自己管理していたため、ベッドサイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C93E3E72A97813
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病で入院中。ニュープロパッチテープを本来13.5mgを2枚、9mgを1枚貼り付けなくてはならないと...