事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014205ADF06384F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月9日までは600mg、30分、2週間おきの投与だったが、○月26日からは9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08093F27A129A206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D9D731C8CC0AC1E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法を施行している患者に、本日もデータ問題なく治療施行となった。薬剤調製を行う前、電子カルテにて処方確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB3C8921456249B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前11時、持参薬鑑別業務を行っている際、病棟入院中のA氏のメトグルコの用法を間違って入力。そのまま病棟に上げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7B6885B94B77D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
引き出しの薬剤を取り出す際に隣の引き出しから間違った薬剤を取ってしまった。 薬剤の形状も似ていて、思い込んで調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3B2279A607E22D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方にセパミットR細粒2%(10mg/0.5g/p)1g分2朝夕食後となっていたところを誤って2g分2で調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106DF7A501F65051
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
シプロキサン注400mgの処方あり、調剤を行う。シプロキサン注のつもりがクラビット点滴静注バッグをはらいだして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11025D6CBBACA6CE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・プレドニゾロン錠5mg、夕食後に0.5錠の処方に対し、2.5錠ずつ分包し投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1163CDFB5EBD6BBF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・1包化されたA患者の薬剤を、B患者の薬袋に入れ、払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1459E7B528242FD6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、入院患者の内服再調製依頼書に「一包から指定の薬剤を抜錠し、残ったや機材を粉砕して分包する」旨が書かれ...