事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0875887CC2633AEF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時にヘパリン開始の指示あり。作成し指示通り開始。9時レントゲン撮影後、日勤スタッフが確認すると、接続が外れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107BC76EFC36084B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CHDF開始となり、抗凝固にナファモスタットを使用していた。開始時よりナファモスタット4V+5%ブドウ糖注40...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E301780FEA302D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症・僧帽弁閉鎖不全症のため、術後フランドルテープを処方されている患者。日勤帯で1年目看護師が受け持ちで、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1489DD5822676736
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬの原液投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF9B1BB12EA092D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肺動脈閉塞解除術後の2才8ヶ月の女児に対し、0時過ぎトリクロリールが処方された。 緊急での使用予定はなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0A237C181A795D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インアウト4hで観察している患者で、「800ml／4hかつ尿比重1．005未満の場合ピトレシン5単位皮下注、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E04D5D60FF17247
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上肢末梢から末梢メイン（ソルデム1輸液200ｍＬ＋ガスター1A＋ビタミン一式）と血小板輸血を実施していた。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0F471E1F2953A6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時の血液ガス検査の結果、麻酔科医師より口頭にてカリウム補正の指示を受けたが、塩化カリウムを投与し忘れた。準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43C96D1C56382385
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵセントラルで準夜リーダーからの申し送り中、血ガスを採取した麻酔科医師より「○○さんにＫＣＬ内服お願いしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4650901BE5E130A2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時投与予定の抗生剤が投与開始されておらず、0時分投与時に発見。日勤者がセットしていたが、スタートがおされて...
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