事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2212B1D1C9D01421
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの薬液シリンジのラベルには「２５０μｇ（３ｍｌ）」と記載されていたが、シリンジポンプの設定は「１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E876FB54D44579
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＡポンプのラベルに、フェンタニル注射液０．１ｍｇ２ｍｌを１８ｍｌと記載するべきところ、モルヒネ塩酸塩注射液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC8E5AD3B2CE7AE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・手術中にフェンタニル2.0mlのうち1.5ml使用したが、記録用紙に1mlと記載してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6888711F11062684
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下でTUL施行予定。患者は入室後、麻酔導入、麻酔中の状態であった。入室時、病棟看護師からの申し送りの際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B4608A7FDFF572C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳腺科の手術準備時、いつも使用しない1％キシロカインE入り20ｍｌをシリンジに詰めて準備した。外回り先輩看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72697F0FFEE147D5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科の白内障手術で点眼薬4％キシロカインの準備をしていた。薬剤を準備する際、薬剤名のダブルチェックは行ったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F7D01C5FBE4B736
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98BF8607FF1259A9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折にて入院。4日後、左PFNA施行予定。9時・21時にヘパリンカルシウム5000単位実施してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A98225B5F1FBF87
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔での手術が終了し 空アンプルと残量をＷチェックした。使用した麻薬（アルチバ２ｍｇ）をかたずけようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBE8DD3B16830EC9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室の麻薬金庫からフェンタニル５Ａ入りの箱を取り出し、別ケースに３Ａを移し替える際、誤って手を滑らせてフェン...
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