事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08093F27A129A206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB41A4E49352FE5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局での準備間違い、監査もスルーしていた。 リーダーの当事者が、薬局からあがってきた薬を準備する際、患者のカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F3A2D4AF794685
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管が細く、穿刺時すぐに動くため、穿刺はうまくでき、その後も逆血はあり、滴下も遅くはなかった。が、血管の弾力か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDC4DDE7F822E07
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチンの2回目投与時、他の看護師が、アバスチンの投与回数を確認した際に、投与回数の間違いに気が付き、発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H236FAB941EE8245F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.パクリタキセル開始後90分(IN約150mL)で点滴ルートを確認すると、自然滴下用セットを使用していた。フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3573B7FEC7655DB6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来受診し、フェジン8本の指示をした。後日、内科外来へ受診したが、指示が落ちず、救急科を内科へ変更するよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46ACABE3155CFAB0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中、5%ブドウ糖250mLレボホリナート350mgの点滴ラインが接続されず、薬剤が床に漏れていた。残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D4B9853C56D045D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】乳腺科でTC療法初回の患者。レジメン上、ドセタキセルは100mL/hで投与開始し、10分経過後に残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64D7AEC24198AA88
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射戦にてプレドニゾロンを生食100mlに溶解し、側管から投与の指示であったが、トレイにプレドニゾロンとラクテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6564F06B666FEA39
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下剤溶解液の容量を間違った。