事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087DAA86420A1078
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後２回目チェックでダイアライザーのサイズが異なっていることに気付いた。患者の状態に変化なく、医師指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0F20624209ECD1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（１）と当事者（２）で透析開始に行き、当事者（１）が介助、当事者（２）が穿刺を行った。 患者は透析中の注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107FF56B3DC3EA10
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａと患者Ｂのヘパフィルドを配り間違え 患者Ａの方に患者Ｂのヘパフィルドを繋げて開始していた事に気づかず、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10ABC9FC992A1361
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者が、本日増加が多く、透析時間を30分延長する予定だった。予定終了10分前に抗凝固剤（ヘパリン）の注入が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1144D6844C5871BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時の抗凝固剤（ヘパフィルド）４ｍｌをワンショットしたところ、スイッチボタンに２度触れてしまったようで２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E2FB9F4183CD7B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析の終了時間を間違えて、終了３０分前なのに返血するつもりで準備をして、返血時注入薬のエルカルチンＦＦ１Ａを注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BCE0FBCADEDB9C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から届いた内服がＩＶ用のシリンジに入り２２Ｇ針が付いていた。飲ませるように申し送りを受け飲ませた。２日後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259A897AAA1D66FD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺者である当事者１は、通常通りの開始時手技を行った。穿刺介助者である当事者２は、治療モードを本来ＥＣＵＭで開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27BE483138F96CE6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与終了時間の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F570FCCDDD223D7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室での出来事。担当看護師が休憩中、Ａさんが血圧低下あり、透析を終了することになった。オーバーテーブルにアリ...
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