事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044549B95C75013F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSガスフィルター補助下で循環動態不安定な状態で入院中であった。勤務開始時、前勤務者とマニュアルに沿いPC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0875887CC2633AEF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時にヘパリン開始の指示あり。作成し指示通り開始。9時レントゲン撮影後、日勤スタッフが確認すると、接続が外れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA04E3ADDFE313A
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
多発外傷の患者。ICUで2日滞在したが、その後、HCUへ転棟。意識状態が悪化したため、再度ICUに入室となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107BC76EFC36084B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CHDF開始となり、抗凝固にナファモスタットを使用していた。開始時よりナファモスタット4V+5%ブドウ糖注40...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E301780FEA302D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症・僧帽弁閉鎖不全症のため、術後フランドルテープを処方されている患者。日勤帯で1年目看護師が受け持ちで、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126E9A72243F6AD2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：46 スタンバイモードからASVモードへ変更した数分後、「アラーム制限が自動的に設定されました」というメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1489DD5822676736
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬの原液投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1668B132E32A934D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時05分よりCHDFの回収がされ、そのまま14時15分に新しい回路と器械で再導入となった。休憩となりその場...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF9B1BB12EA092D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肺動脈閉塞解除術後の2才8ヶ月の女児に対し、0時過ぎトリクロリールが処方された。 緊急での使用予定はなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0A237C181A795D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インアウト4hで観察している患者で、「800ml／4hかつ尿比重1．005未満の場合ピトレシン5単位皮下注、バ...
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