事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0870413E8E72EE2A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術の器械出しについていた。手術終了後、別の手術の交代に行くため器械を準夜ＣＨに申し送った。技能員が器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C939056F299100
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科、扁桃摘出３件目の手術にて、器械展開時、３号ガーゼは１０枚であった。器械類、コード類を束ねていたガーゼは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2212B1D1C9D01421
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの薬液シリンジのラベルには「２５０μｇ（３ｍｌ）」と記載されていたが、シリンジポンプの設定は「１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E876FB54D44579
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＡポンプのラベルに、フェンタニル注射液０．１ｍｇ２ｍｌを１８ｍｌと記載するべきところ、モルヒネ塩酸塩注射液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2877CB6557A09104
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前の患者の白内障手術時に使用されたＩ/Ａハンドピースが次の手術の患者の器械台に置かれていた。ただし、Ｉ/Ａハン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE4CF6E8CC99B3B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
魚卵、果物、チョコレートで蕁麻疹歴のアレルギーがあるの患児を受け持った。術前安全チェックリストにて患者のアレル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B30255C8407C8E3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目が終了して手洗いを実施、ガウン装着後に2件目の器械台を準備していた。IAハンドピースが２本あることを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A882267E8137B23
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術前バルーンが挿入されている患者のバルーン入れ替えを医師とともに行った。抵抗なくスムーズに挿入できたが、尿の流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC8E5AD3B2CE7AE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・手術中にフェンタニル2.0mlのうち1.5ml使用したが、記録用紙に1mlと記載してしまった。
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