事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C7E83A8E78AAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠250mg2錠/1日2回朝・夕食後が朝食後で2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FA07E9AB79BB80
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・毒薬(ウブレチド)を破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094502961A308875
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬剤を粉砕しようと粉砕器を使用していた。使用方法は合っていたが、底の部分が割れ破損してしまった。確認し破損した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4DB819134FADA4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開当日の患者に術前のソルアセトF1000mLを投与したところ、実際にはソルデム3A1000mLが投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA938F67E646C24
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分の内服薬:アムロジピン5mgOD錠1錠を内服注入目的で流し台にセットして置いていた。血圧測定後に注入予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1189FFF23D8675B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者より、口頭指示で出された点滴2本、トータル1000mlを0時までに落としてほしいので1本目ビーフリード5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C15C3BCEA9EDC9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、経管栄養の準備をした。内服薬を処方控え印刷を見て、昼・夕の分を準備し、昼の分を溶解した。グルコンサンK...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1967796E7799699F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で透析導入のため入院されている患者。 昼食後に内服薬があり、ナースステーションの中央テーブルに透析後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFEB9014BB21BCC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B04C8EFBBFECAFB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸髄症の患者。右上肢の麻痺がある。80歳代。理解力は年相応。内服はC管理/1日分配薬である。 17時頃訪室した...