事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BF8BEEE5C479A4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20:05に哺乳行う。20:34哺乳中にSPO2低下したため、哺乳を一時中断するが、SPO260台まで低下みら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20C939056F299100
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻科、扁桃摘出3件目の手術にて、器械展開時、3号ガーゼは10枚であった。器械類、コード類を束ねていたガーゼは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H393DFCC82F10109A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
僧帽弁逆流症で僧帽弁形成術後2日目の患者。体外式ペースメーカー使用しており、モニター上ペーシング波形であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A1C84582305A8BB
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のSpO2値の低下があり回路を再度確認する。呼吸器の呼気側から釜までの間に装着すべきNO回路が、釜から患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5104AB90BDB9EF21
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼻カテ酸素25% 0.5L使用中であり、朝の指示合わせで看護師2名で酸素濃度、流量、ブレンダーとチューブの接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51CB30F067747843
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生直後の出生ベビーはSPO2を装着することになっており、分娩室で管理中の場合はナースステーションへ飛ばす必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77F91FAF21335B77
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急入室で挿管し人工呼吸器管理となった。回路は始業点検もされておりすぐに接続出来る状態となっていたが装着の際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78CCDA431ACFF8FE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NHF装着中の患者である。ベッド移動予定であり、移動してすぐに呼吸器を装着できるように準備をした。その際に自分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9603F7E92B41E793
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右小指の関節受動術・遊離皮弁作成術施行患者。左前腕にVライン確保後、時間100mLで滴下開始。腋窩伝達麻酔にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H971636C7D5AB65B6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時前にA型ポンプにルートを設置しダブルチェックで流量を設定したが、開始ボタンを押し忘れた。側管のシリンジポ...