事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD10B4378E441BC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧（ＰＡＰ）と右心内圧（ＲＡＰ）の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6C77A9BC7E120A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時４０分に人工呼吸器チェックをした際に、１回換気量が７７０に変わっていた。 しかし、当日の１６時頃ＭＲＩ撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4681C8C19631708E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌でエトポシド化学療法2日目の患者。ドリップアイを使用し点滴管理をおこなっていた。 エトポシド投与が終了し生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A234D2ED222581B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
24時間で連続パルスオキシメトリー検査を実施した患者。操作ガイドにプローブ装着部はキャップ型ネット包帯を使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CE1B06B125B93DF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：40 ラウンド時、点滴滴下指示と輸液ポンプの流量が違うことを発見した。 夜勤帯の看護師に確認し、前回の点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8023988F1A52CCDA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85E53DA8BCC8EE87
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器をカリオペからトリロジーに変更した時に、医師とＭＥからＦｉｏ２２１％以上に酸素量をあげる時にトリロジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A8787552D2AE318
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事例当日、9時48分に透析開始するも脱血不良であったため、再穿刺した。しかし、再度脱血不良であったため、9時5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2317564F1DFC2DB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後３時頃にカリオペαからトリロジーへと呼吸器の変更を行っていた。勤務交替時に呼吸器のチェックをした際に、読み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF0EF49361CFD38C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師に連絡し、酸素投与量について確認すると酸素5Ｌで投与するよう指示あり。 その際、先輩看護師より袋をと...
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