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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E7D6AC62D9C943
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法目的で入院中の患者。理解力不良であり、内服看護師管理していた。 日勤帯で昼食後薬のBOX...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08703C105F4D89D2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬の受け取りと返品のため薬剤部に行った。返品のみおこない、麻薬は受け取らずにナースステーションに戻り、処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5464340679CFCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中、抗生剤を点滴台へ掛け、先にオメプラゾールを投与した。患者へバイタル測定や吸引の処置を行いそのまま抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2EA05A41966816
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前日の15時まで外泊中の患者であった。手術前日、当日の朝のバルサルタンが中止となっていたため外泊前の金曜日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150ADC822E7F32B9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤のパクリタキセル投与中、12時の時点では血管外漏出なかったが、13時訪室時に血管外漏出あるのを発見。(1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185443E6F4777B5A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前にフェントス1mgテープ貼付確認のため訪室し、右上肢の着衣を上に捲り上げた際に笑顔で「痛み止め?剥がしち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1967796E7799699F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で透析導入のため入院されている患者。 昼食後に内服薬があり、ナースステーションの中央テーブルに透析後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7D93B173BCCEE0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時55分に前投薬が終了し、ダウノマイシンをフィルターの上に接続して1人で流量の変更も行い投与を開始した。病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DCE28826CDA1F5B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ヒューマログを食前に注射し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F87031910A99D23
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右THR術を受け、翌日より処方され内服していた。4日後、腹部・臀部に発赤、発疹あり掻痒感なし。Dr回診でアレル...