事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A86AB57B6A6B33
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が下膳の際にナースセンターに立ち寄り内服について尋ねてきた。患者は内服を自己管理していたため、ベッドサイド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D9D731C8CC0AC1E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法を施行している患者に、本日もデータ問題なく治療施行となった。薬剤調製を行う前、電子カルテにて処方確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10607F9C04BC934A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴でシリンジポンプを使用し、フェンタニルを持続投与していた。準夜帯で23時のラウンド時にシリンジポンプの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C1315017500A52
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬ムコソルバンＬ錠４５ｍｇ朝食後内服がなくなり、院内処方ムコソルバン錠１５ｍｇ毎食後内服へ変更指示を電子カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C93D2844EA37E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時より外泊にでられた時に、翌日朝分内服薬の渡し忘れあり。翌日の夜勤明けの看護師により発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17446C503A35ED6C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌により化学療法中の患者。カンプト・シスプラチンの化学療法を施行していた。自宅では内服薬は自己管理をしており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H294BD6471B129C6E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全増悪で入院中の患者。○日からアミオダロンが２錠分２で内服開始になっていた。内服は１日管理中であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A92F784A619B6D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬カートに内服薬をセットする際、内服薬すべて再開の指示となっていたが、中止していたプレドニゾロン錠も含まれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADC843285963AA8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全のため入院している患者。 ○／１９からドブトレックス２００ｍｇ＋５％ＴＺ ４０ｍｌを１．５ｍｌ／Ｈ（２．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E1D269A1978AA9F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服薬を一日管理していた。朝食前に一日分の薬をケースに入れて渡した。朝食後内服されたか確認のため訪室する...
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