事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09630B5213642043
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
減量すべき内服薬を減量せずに4日間投与した。「ブレディニン錠50mg1錠を割って朝夕食後に半錠ずつ内服」の一般...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09707DA17CCF9884
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時30分 1日配薬内服自己管理中の患者よりナースコールあり、「胸がしんどくて右側に寝返りしたら動悸がしたの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105B4F5BD4FB8E2C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈点滴よりノボリンR12単位の入った高カロリー輸液(エルネオパ)を輸液ポンプを使用し投与していた。0時よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15BB8027A48ACADB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より血圧高値であったため、シリンジポンプにてペルジピンを持続投与されていた。 その後は、血圧も安定され2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D0A237C181A795D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インアウト4hで観察している患者で、「800ml/4hかつ尿比重1.005未満の場合ピトレシン5単位皮下注、バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H316521E30DB5574D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医から、「CAGのため○/21から○/25までメトグルコ中止」の一時指示が出ていた。 ○/20、指示を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37558101925760BA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時20分より朝の経管栄養投与した。その後悪心あり、制吐剤投与の希望あり。医師の指示に従いナウゼリン1錠投与。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C23A29C51A64E57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬にリリカ2CP分2朝夕食後あり、院内処方で継続中の患者。7時39分、医師Aにより、現在の処方に追加という...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4397421C0E6B5C27
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼休憩に入っている間、血糖測定の指示はなかったが、ペア看護師が念のために測定した値が69mg/dLであったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47AB4384E9E2AD9B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、腹部痛や貧血でベッド上で臥床していることが多かった。ネキシウムカプセル20mgの内服が開始され、患者に渡...