事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05935BB25DA3080B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋シンチ予定の患者、朝昼絶食であった。既往に認知症があるため内服薬は看護師管理であった。朝はレボフロキサシン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1F323D022F3749
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時注入前の血糖値４４mg/ｄｌだったため、経過表から指示を開き「血糖50以下の時ブドウ糖20ｇ内服」昨年の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF8E32918243118
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エトポシドの接続時、フィルターを通さずに投与していると思い込んでいた。ペアの看護師にダブルチェックを依頼したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27DED36D6DF5E042
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日のメインの点滴終了後、バーコード認証・患者に名前の確認していただき、本日の点滴へ切り替える。本来、メインと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41DF19F73620CA70
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVルートより、持続点滴でビーフリードを投与しており、午前中に更新した。作成時に、隔壁を開通させるために圧をか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71379BD9B9688038
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時２０分注入薬を準備しベッドサイドに置き、注入施行前に患者が尿意を訴え排尿中であった。血糖測定があったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE7FBA12149E1BB0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜のため訪室すると、点滴が１本しか施行されていないことに気付いた。指示ではメインルートより、生食１５００ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4D1F5B5C442E5C4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ベタニス錠 1日1回夕のところ、朝も内服していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9A82D65344F2B4A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法（ＣＤＤＰ＋５ＦＵ）施行中。化学療法の確認を依頼され訪室する。ポタコールＲ５００ｍＬを３３０ｍＬ／ｈｒ...
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